关于进一步加强《出生医学证明》管理的通知

各乡镇卫生院、中心卫生院、县直医疗卫生单位、民营医院，人口与出入境管理大队、派出所：

《出生医学证明》是证明新生儿出生状况和血亲关系的重要凭证，是公安部门户口登记的重要依据。当前，我县《出生医学证明》签发工作存在少数工作人员法律意识淡薄、制度落实不到位、废证率超标等问题。为进一步加强《出生医学证明》管理，根据国家、省相关法律、法规和规范性文件规定及常德市卫生计生委、常德市公安局《关于进一步加强<出生医学证明>管理的通知》(常卫发[2016]35号)文件精神，现就有关要求通知如下，请各单位认真贯彻执行。

一、进一步明确工作职责

(一)县卫生计生行政部门职责。县卫生和计划生育局作为《出生医学证明》管理机构，负责辖区内的具体管理与监督，制定实施方案及相关管理制度，组织开展相关人员培训和考核，加强与公安等相关部门的沟通协调。县卫生和计划生育局委托县妇幼保健院负责《出生医学证明》的日常事务性管理工作，明确受委托机构职责，并将有关情况及《卫生计生行政部门〈出生医学证明〉管理责任科室委托管理机构备案表》(附件1)报市级卫生计生行政部门备案。

(二)县公安部门职责。公安部门要积极配合县卫生计生行政部门做好《出生医学证明》的管理工作，进一步加强对《出生医学证明》及其签发机构的监督管理。户口登记机关要加强培训，掌握《出生医学证明》的使用、管理要求及真伪鉴定方法。加强《出生医学证明》的查验，严厉打击伪造、变造《出生医学证明》以及买卖、使用伪假《出生医学证明》等违法犯罪行为。

(三)委托管理机构(县妇幼保健院)职责。负责《出生医学证明》(空白证)及配套资料的计划申领、保管、发放、统计等日常事务性管理，并做好季度、年度相关报表的统计、审核、汇总、上报等工作;通过《出生医学证明》信息系统监测和评估发放情况，监控签发信息与质量;承担签发业务指导、人员培训及有关《出生医学证明》真伪鉴定工作;参与《出生医学证明》管理监督检查，定期对辖区内各助产机构签发情况进行核查。

(四)签发机构职责。由单位医务科统一负责《出生医学证明》的监督管理工作，落实《出生医学证明》(空白证)、“出生医学证明专用章”管理人员及签发人员，且签发人不能为助产人员;制定本机构《出生医学证明》申领、信息核对、证和章管理等制度，并建立合理的领证、签发、归档等规范化工作流程;负责做好签发告知及《出生医学证明》登记本的填写、首次签发、换证等工作，做到资料规范完整;配备相应的电脑、打印等设备，指定相关科室和人员负责产妇分娩信息及《出生医学证明》信息系统的管理工作;定期对证件进行清点、核对，协助开展证件的真伪鉴定;《出生医学证明》(空白证)、签发档案资料储存的房屋及设施应当符合规定要求，即门锁、柜锁、铁门、铁栏窗和保险柜，防水、防火、防潮和防盗;及时汇总、上报加盖签发机构印章的各种统计报表。

二、进一步明确工作要求

(一)《出生医学证明》签发工作

1、首次签发。是指由具有助产技术服务资质的医疗保健机构(以下简称“助产机构”)或县卫生和计划生育局委托的县妇幼保健院第一次为新生儿出具《出生医学证明》。凡在本辖区出生的活产婴儿，由接生该婴儿的助产机构直接签发，一般在婴儿出生后1个月内办理完毕。对于出生1年后才申请办理《出生医学证明》的新生儿，必须由父母双方户口所在地公安机关户籍部门出具该新生儿是否上户证明及新生儿父母或监护人出具的《亲子关系声明》(附件2)。

首次签发程序及要求：⑴助产机构在对孕妇进行产前保健和待产过程中，向新生儿父母或监护人告知办理《出生医学证明》的必要性、办理流程，发放《常德市<出生医学证明>申领须知》(附件3)。⑵胎儿娩出后，由接生人员根据胎儿分娩情况填写《新生儿出生医学记录》(附件4)，24小时内完成直报系统《住院分娩登记本》录入。⑶签发机构对新生儿父母或监护人提供的《<出生医学证明>首次签发申请表》(附件5)、《新生儿出生医学记录》和新生儿父母或监护人有效身份证件原件、复印件等资料进行认真审核，对材料齐全的，及时签发《出生医学证明》，做好签收登记。对材料不齐全的，应一次性告知需要提交的材料。⑷首次签发应当符合下列要求:①应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号填写打印，《出生医学证明》正页、副页和存根所有项目内容准确，填写齐全，严禁涂改。②若领证人不是新生儿父母，需提供新生儿母亲签字的《办理〈出生医学证明〉授权委托书》(附件6)、父母双方和委托人的有效身份证件原件。③对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲应当提供经本人签字的不能提供父亲信息的书面《单亲办理〈出生医学证明〉声明》(附件7)，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。④《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构”处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。严禁在空白《出生医学证明》上盖章。⑤《出生医学证明》一经签发，任何机构和个人原则上不得对签发证件的档案材料和数据信息进行更改。对申请人申报新生儿出生登记欲变更新生儿姓名的，由户口登记机关按照《出生医学证明》记载的“姓名”办理出生登记后,再按照有关规定为其办理姓名变更手续，将《出生医学证明》记载的新生儿姓名登记为曾用名。对于新生儿父母有效身份证件原件与住院分娩登记的姓名等相关信息不一致的，领证人应当提供公安部门户口登记机关的相关证明，必要时应当提供具有资质的鉴定机构出具的双亲《亲子鉴定书》。⑥在前往医院途中急产分娩的新生儿，并经具有助产资质的医疗保健机构进行脐带、胎盘、会阴撕裂等处理的，由该机构负责完善分娩信息和新生儿信息，并录入直报系统，签发《出生医学证明》。⑦医疗保健机构外出生的新生儿由县公安机关政务中心窗口出示委托书，凭指定具有亲子鉴定资质的法定鉴定机构出具的双亲《亲子鉴定书》、《医疗保健机构外出生的〈出生医学证明〉首次签发申请表》(附件8)、《医疗保健机构外出生的新生儿接生情况表》(附件9)，向父母亲户籍所在地县级卫生计生行政部门委托机构申领《出生医学证明》。⑧各级签发机构，不得以异地《出生医学证明》换取常德市《出生医学证明》。⑨对于1996年1月1日以前出生的人员，不予补发《出生医学证明》。确因出国等特殊原因需要提供《出生医学证明》的，原助产机构可根据现行病案管理规定提供相关分娩病案复印件或出具《新生儿出生情况证明》(附件10)。2014年1月1日以前手写《出生医学证明》继续有效，确因出国等特殊情况需要提供出生医学证明打印版的，由原签发机构按换发办理。⑩《出生医学证明》管理和签发操作人员，一律实行实名制登录管理，禁止一卡多人使用，禁止非专职人员签发或证章管理人员交叉签发。

2、换发。是指签发机构出具的《出生医学证明》因某种原因导致无效，或无法进行出生人口登记，或当事人提供法定鉴定机构的亲子鉴定证明要求变更新生儿父亲或母亲信息的。换发对象：因户口登记机关提供相关证明不能进行出生登记而需变更新生儿姓名的，应凭公安机关户政部门出具的相关证明予以换发;当事人提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明，要求变更父亲或母亲信息的，应凭法定双亲《亲子鉴定书》、分娩病案、户口登记机关的相关证明以及需变更信息的有效身份证件原件予以换发;换发仅对原证件上的错误项进行修改，其余项目内容应与原签发的《出生医学证明》一致。

换发程序和要求：①原签发机构对当事人提供的《<出生医学证明>换发申请表》(附件11)、《<出生医学证明>换发信息表》(附件12)、《新生儿出生医学记录》、首次签发的《出生医学证明》完整原件以及相关证明材料进行审核，对符合条件、材料齐全的及时给予换发;对材料不齐全的，应一次性告知需要提交的材料。②未办理出生人口登记的，须持公安机关户政部门出具的未上户证明及未拆切的原证正、副页，换发《出生医学证明》正页、副页。已办理出生人口登记的，凭新生儿户口原件及复印件换发《出生医学证明》正页，留存副页和存根。自换发之日起原证注明作废，由原签发机构收回与换发材料一并归档保存。③因新生儿姓名用字不规范导致无法进行户籍登记的，持公安机关户

政部门出具的户口登记审查意见，并重新设定新生儿姓名后，到原签发机构申请换发。除新生儿姓名外，其他内容应按原签发的《出生医学证明》信息填写。④有下列情形之一，《出生医学证明》视为无效：2014年1月1日以后未用计算机打印的《出生医学证明》;《出生医学证明》被涂改、填写字迹不清的;项目填写不全或不规范的;私自拆切副页的;《出生医学证明》未加盖《出生医学证明》专用章的;未取得母婴保健技术服务许可证或未被确认签发机构资格的;使用非法印制的《出生医学证明》的;其他原因导致《出生医学证明》作废的。

3、补发。是指原签发的《出生医学证明》因遗失、被盗等原因丧失后，由原签发机构所在地的县级卫生计生行政部门或委托机构补发《出生医学证明》。

补发程序和要求：①新生儿父母或其监护人持新生儿父母双方户口簿、身份证等有效证件原件向补发机构提出申请;若领证人不是新生儿父母，还需提供新生儿母亲签字的《办理出生医学证明授权委托书》、委托人有效身份证件原件。②提交《〈出生医学证明〉补发申请表》(附件13)、《〈出生医学证明〉补发信息表》(附件14)、原签发机构出具加盖公章的《病历首页》及《新生儿出生医学记录》复印件、原签发的《出生医学证明》存根复印件及在当地县级报纸刊登的《出生医学证明》遗失声明等相关资料。③对符合要求、材料齐全的，补发机构及时给予补发。对材料不齐全的，应一次性告知需要提交的材料。④根据公安机关户政部门出具的是否上户证明，对已报户口后遗失的，只补发《出生医学证明》正页;未报户口前遗失的，补发《出生医学证明》正、副页。补发的证件应当加盖“出生医学证明补发专用章”，并做好登记。原签发的《出生医学证明》同时作废。对不能提供相关证明的不予补发。

(二)《出生医学证明》证、章管理

1、《出生医学证明》发放机构和签发机构要建立并落实《出生医学证明》领取、发放及双签名、保管等制度。各助产机构应根据上年出生数合理申领《出生医学证明》(空白证)，按号码顺序发放、使用，不得跳号;各领证机构领取季度空白出生证时，需提交《常德市母婴保健法律证件认购登记本》、上季度废证统计表及废证、《出生医学证明》本季度配发表及申领表。各领证机构需安排固定领证人员，如有特殊情况不能前来，需先向发放机构提出申请更改领证人员，申领空白出生证人员在领取证时需携带有效身份证原件，领取后当场核查《出生医学证明》;签发机构要严格控制废证率，对于废证率连续超过1%的签发机构，卫生计生行政部门将暂缓办理申领《出生医学证明》(空白证)。废证应在《出生医学证明》三联上加盖作废专用章，登记废证编号和作废原因。

2、《出生医学证明》印章包括“出生医学证明专用章”和“出生医学证明补发专用章”(附件15)，签发机构持有“出生医学证明专用章”，补发机构持有“出生医学证明补发专用章”。印章标准及式样按国家统一标准刻制，并将《〈出生医学证明〉签发机构及印章备案表》(附件16)报送同级公安机关户政部门备案;签发机构变更名称或印章发生损毁等情况，应当及时上报辖区卫生计生行政部门，申请刻制新章和修改系统软件。遗失《出生医学证明》(空白证)、印章的，应将丢失证件的数量、编号、原因、处理结果等形成书面报告，及时逐级上报卫生计生行政部门，并在当地报纸公开声明，必要时立即向公安机关报案。

3、对辖区内停止开展助产技术服务的医疗保健机构，县级卫生计生行政部门应负责及时将剩余的《出生医学证明》(空白证)和“出生医学证明专用章”等如数收回。如需签发《出生医学证明》的，由原机构出具分娩病案或原签发记录复印件加盖医务科或病案统计印章，交申领人到所属区县市卫生计生行政部门指定的委托机构申请签发。

(三)《出生医学证明》真伪鉴定

1、各级卫生计生行政部门负责本辖区《出生医学证明》真伪鉴定工作的受理和反馈。户口登记机关在进行户口登记时，如发现可疑《出生医学证明》，暂不予办理户口登记，应将可疑证件送至当地县级或市级卫生计生行政部门进行真伪鉴定。当地县级或市级卫生计生行政部门在收到辖区公安部门提交的需鉴定原件、《出生医学证明》真伪鉴定申请书(附件17)或外省市申请后，应按申请内容对可疑证件及记载信息分别进行鉴定。

2、各级卫生计生行政部门对于本辖区助产机构出生的新生儿一般应在7个工作日内完成证件载体鉴定、信息核查工作，出具《<出生医学证明>真伪鉴定书》(附件18)反馈至申请鉴定的公安部门，同时留存相关原件、复印件。对于需要签发机构协查的，应将鉴定申请材料发送至《出生医学证明》签发机构协查，协查机构应于7个工作日内完成相应鉴定，出具真伪鉴定结果及加盖公章的产妇《病历首页》、《新生儿出生医学记录》复印件，交由原受理机构反馈至公安部门，同时留存相关资料。对发现的伪、假出生证应当将其复印件和真伪鉴定书及时逐级上报至市级卫生计生行政部门备案。

(四)《出生医学证明》档案管理及统计

1、各签发、补发机构应当按照档案管理的要求，按首次签发、换发、补发等内容，将《出生医学证明》存根及所需材料原件、复印件等分类整理，装订成册，按年度上交单位档案管理部门作文书档案永久保存。已停止助产服务的签发机构，应将签发相关资料交所属县市区卫生计生行政部门按《出生医学证明》档案管理要求保存，并做好交接登记手续。

2、县卫生计生行政部门和签发机构及其工作人员对因管理、签发《出生医学证明》而掌握的公民的个人信息，应当予以保密。未经当事人书面同意，不得向第三方泄露。

3、各签发机构应于每年1月底前填写本机构上一年度《〈出生医学证明〉管理使用情况年度统计表》(附件19)，上报至所属区县市卫生计生局，各县级于2月底前汇总上报市妇幼保健院。

三、进一步加强工作监督

(一)加强组织领导。强化《出生医学证明》管理机构和签发机构责任，明确单位主要负责人为第一责任人，分管领导、业务副院长为分管责任人，签发人员和证、章管理人员为直接责任人。《出生医学证明》签发要安排工作认真、责任心强、有一定专业知识的在编工作人员，签发和印章管理分别确定专人负责。对管理与办证人员组织签订《〈出生医学证明〉终身责任制承诺书》(附件20)，实行终身责任追究制度。

(二)加强部门协作。县卫生计生行政部门要与县公安部门紧密协作，建立协作机制，定期沟通交流，积极推动两部门《出生医学证明》信息的查询核对，尽快实现信息联网，定期和不定期组织开展专项整治与督导检查。

(三)加强监督考核。将《出生医学证明》管理工作纳入卫生计生部门妇幼健康工作日常监管与年终绩效考核内容。县级卫生计生部门对辖区助产机构，各助产机构对本机构签发管理人员督导检查每年不少于2次，不定期对辖区内签发机构的相关工作进行培训、指导、检查考核，对发现的问题及时督促整改到位。

(四)加强责任追究。《出生医学证明》的签发严格按照相关工作流程办理，严禁收取任何费用或设置前置条件，严禁任何单位和个人伪造、倒卖、转让、跨机构、跨区县借用空白《出生医学证明》及私自涂改或使用非法印制的《出生医学证明》、私自刻制印章、出具虚假证明等。违反上述规定的，由卫生计生行政部门依据《中华人民共和国母婴保健法》相关条款予以查处。对工作中以权谋私、查验证件资料把关不严，出现违纪违规的，将与公安部门联合严肃查处，构成犯罪的，移交司法机关依法处理，同时追究单位分管负责人与主要负责人的领导责任。

附件：1.卫生计生行政部门《出生医学证明》管理责任科室委托管理机构备案表

2.亲子关系声明

3.常德市《出生医学证明》申领须知

4.新生儿出生医学记录(机构内)

5.《出生医学证明》首次签发申请表

6.办理《出生医学证明》授权委托书

7.单亲办理《出生医学证明》声明

8.医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发申请表

9.医疗保健机构外出生的新生儿接生情况表

10.新生儿出生情况证明

11.《出生医学证明》换发申请表

12.《出生医学证明》换发信息表

13.《出生医学证明》补发申请表

14.《出生医学证明》补发信息表

15.《出生医学证明》印章规格标准与式样

16.《出生医学证明》签发机构及印章备案表

17.《出生医学证明》真伪鉴定申请书

18.《出生医学证明》真伪鉴定书

19.《出生医学证明》管理使用情况年度统计表

20.《出生医学证明》终身责任制承诺书

桃源县卫生和计划生育局 桃源县公安局

2016年6月29日

附件1：

卫生计生行政部门《出生医学证明》管理责任科室委托管理机构备案表

卫生行政 机构名称	桃源县卫生和计划生育局		法 定 代 表 人	商均
分管领导 及其职务	黄建军		联 系 电 话	13873625999
通 讯 地 址	桃源县漳江南路53号		邮 政 编 码	415700
责任科室 名 称	基妇股		办公电话	0736-6623064
			电子邮箱
责任科室 负 责 人	杨立萍		手机号码	13975646648
			电子邮箱	469098161qq.com
证件管理 责 任 人			手机号码
			电子邮箱
委托管理 机构名称	桃源县妇幼保健与计划生育服务中心		法 定 代 表 人	庄为民
分管领导 及其职务			联 系 电 话
通 讯 地 址			邮 政 编 码
责任科室 名 称			办公电话
			电子邮箱
责任科室 负 责 人			手机号码
			电子邮箱
证件管理 责 任 人			手机号码
			电子邮箱
信息管理 责 任 人			手机号码
			电子邮箱
委托管理 启始时间			委托管理 终止时间
受委托机构盖章 年 月 日		委托机构盖章 年 月 日

附件2

亲子关系声明

新生儿姓名：性别:是(母亲姓名)与(父亲姓名)亲生。

母亲姓名:出生年月:国籍:民族:

现居住地:联系电话:

父亲姓名:出生年月:国籍:民族:

现居住地:联系电话:

出生时间: 年 月 日 时分

出 生 地: 省 市(州)县(区)

由(接生人员姓名)在(接生机构名称)接生,与新生儿关系

以上情况若不属实，声明人愿承担一切法律责任。

声明人：

母亲签名(摁手印)：身份证号：日期：

父亲签名(摁手印)：身份证号：日期：

或监护人签名：身份证号： 日期：

证明人签名(摁手印)：身份证号：日期：

证明人与婴儿关系：

年 月 日

附件3

常德市《出生医学证明》申领须知

尊敬的各位准爸爸、准妈妈：

《出生医学证明》是宝宝的人生第一证。当你们收到本须知后，请仔细阅读以下内容，为即将出生的宝宝做好《出生医学证明》的申领准备。

一、《出生医学证明》是《中华人民共和国母婴保健法》规定的法定医学证明，是证明新生儿出生状态、血亲关系和申报户口的有效法律凭证，也是每个新生儿的第一份人生档案。请你们认真如实地填写以下《出生医学证明》申领信息登记中所有项目，在申领《出生医学证明》时将夫妇双方签字后的信息登记交给医院。

二、在填写申领信息时，首先需确定新生儿姓名。新生儿取名应当符合国家有关规定。因此，请事先与家人一起慎重商定新生儿姓名。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不作变更。欲变更新生儿姓名的，应在申报户口后再按有关规定办理变更手续，《出生医学证明》上记载的新生儿姓名将登记为曾用名。《出生医学证明》上“新生儿姓名”不规范造成无法在本市办理出生登记的，可以凭公安派出所出具的《<出生医学证明>信息变更单》向原签发机构申请换发《出生医学证明》。

三、《出生医学证明》一般应在出院前申领。你们应携带夫妇双方有效身份证件(原件)按要求办理申领手续。如不能提供有效证件或未能确定新生儿姓名或有其他特殊情况的，应在婴儿出生1个月内办理完毕，因特殊情况最迟不得超过6个月。延迟办理《出生医学证明》，将给新生儿父母或监护人带来诸多不必要的麻烦，甚至需要提供《亲子鉴定证明》才能办理《出生医学证明》。

四、当签收《出生医学证明》时，请认真核对信息，如发现有打印错误，应及时要求更正。《出生医学证明》严禁擅自涂改，一旦涂改，视为无效证。

五、《出生医学证明》分正页、副页和存根，正页由新生儿父母或监护人妥善保管，副页交户籍登记机关作为出生人口登记的凭证，存根由签发机构存档。在办理户口登记之前正页与副页不得私自拆切，否则将成为无效证件。

六、按照国家户籍管理的有关规定，应在婴儿出生后一个月以内凭《出生医学证明》到父母一方户籍所在地公安派出所为新生儿办理户籍登记。因此，请妥善保管《出生医学证明》。

七、新生儿父母一方为外籍的，《出生医学证明》中“新生儿姓名”栏可填写中文或英文;在本市办理户籍登记的，应当填写中文姓名。

《出生医学证明》申领信息登记：

母亲姓名 身份证(护照)号：

父亲姓名 身份证(护照)号：

新生儿姓名 男 女

新生儿申报户口地址： ①父亲户籍 ②母亲户籍

母亲现居住地址：

我们已经阅读并知晓申领须知的内容，以上提供的申领信息是真实的，如内容虚假，愿意承担相应的法律责任。

母亲签字： 父亲签字：

日期： 年 月 日

注：此表与身份证复印件等相关资料一起按照档案管理要求永久保存

附件4

新生儿出生医学记录

新生儿 姓 名

性别

出生孕周

周

出生时间

年 月 日 时 分

出生体重

克

出生身长

厘米

出 生 地 点

省 市（州） 县（市、区）

出生时健康状况

良好□ 一般□ 差□

母亲姓名

年 龄

岁

住院号

国 籍

民 族

有效身份证件 种 类

证件号码

家庭住址

联系电话

孕 产 史

孕 产

入院日期

分娩方式

自然分娩□ 剖宫产□

出院日期

接生机构

接生人员

（签字）

记录人员

（签字）

记录日期

备注：1、本记录由产科或产房人员填写;

2、本记录作为签发《出生医学证明》的依据并与《出生医学证明》存根一起存档。

附件5

《出生医学证明》首次签发申请表

分娩信息

产妇姓名

年龄

岁

住院病历号

新生儿性别

出生时间

公历： 年 月 日 时 分

出生地

省 市 县（市、区）

出生孕周

周

出生体重

克

出生身长

厘米

以上内容根据《新生儿出生医学记录》由签发人员填写，经核对无误。 签发人员签字： 填表日期： 年 月 日

新生儿姓名及其父母相关信息

新生儿姓名

户口

随父□ 随母□

母亲信息

姓 名

年龄

民族

国籍

有效身份证件类别

居民身份证□ 护照□ 其他

证件号码

户口地址

父亲信息

姓 名

年龄

民族

国籍

有效身份证件类别

居民身份证□ 护照□ 其他

证件号码

户口地址

现在住址

联系电话

领证人

姓名

与新生儿关系

有效身份证件类别

居民身份证□ 护照□ 其他

证件号码

以上内容由领证人核对，确认无误，愿承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日

特殊情况说明： 领证人签字： 填表日期： 年 月 日

《出生医学证明》存根粘贴处

注：1.填写首次签发登记表时，需提供新生儿父母身份证和户口本等有效证件原件。

附件6

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人： 性别：出生年月：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

委托人与新生儿关系：

联系电话：

受托人： 性别：出生年月：

有效身份证件类别：

有效身份证件号码：

联系电话：

受托人与委托人关系：

委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人 代理本人领取新生儿姓名为的《出生医学证明》。

凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

委托人签名：受托人签名：

年月日年月日

附件7

单亲办理《出生医学证明》声明

本人姓名:身份证号码：，

于年月日，在常德市医院分娩(男、女)新生儿姓名。

现因(故)在给我子(女)办理《出生医学证明》过程中不能提供新生儿父亲信息，本人自愿放弃父亲(母亲)相关信息的填写，由此产生的一切后果，由本人承担。

以上情况已被完全告知，是本人真实意思的表达。

特此声明!

新生儿母亲(签名摁手印)：

声明日期： 年 月 日

附件8

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发申 请 表

新生儿姓名

性别

出生时间

公历： 年 月 日 时 分

出生地

省 市 县（市、区）

出生孕周

周

出生体重

克

出生身长

厘米

母亲信息

姓 名

年龄

民族

国籍

有效身份证件类别

居民身份证□ 护照□ 其他

证件号码

户口地址

父亲信息

姓 名

年龄

民族

国籍

有效身份证件类别

居民身份证□ 护照□ 其他

证件号码

户口地址

现在住址

联系电话

领证人

姓名

与新生儿关系

有效身份证件类别

居民身份证□ 护照□ 其他

证件号码

以上内容由领证人核对，确认无误，愿承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日

特殊情况说明： 领证人签字： 填表日期： 年 月 日

《出生医学证明》存根粘贴处

注：1填写首次签发登记表时，需提供新生儿父母居民身份证件和户口本等有效证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名分别由签发人员和领证人填写，经确认无误后签字。

3.《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。

附件9

医疗保健机构外出生的新生儿接生情况表

新生儿姓名

性别

出生孕周

周

出生时间

年 月 日 时 分

出 生 地

省 市（州） 县（市、区）

分 娩 地

家庭□ 车站（码头、机场）□ 交通工具上□ 其他场所□

出生时健康状况

良好□ 一般□ 较差□

未到医院分娩原因

急产□ 家离医院遥远□ 传统习俗□ 其他原因□

脐带处理方式

现场断脐消毒□ 到附近医疗机构断脐消毒□ 只结扎未消毒□

产妇姓名

年 龄

岁

家庭住址

陪产人员

丈夫□ 父母□ 亲友□ 无陪伴□

接生人员

姓 名

性别

年 龄

从事专业

技术职称

工作单位

与产妇关系

分娩现场 见证人员

姓 名

年 龄

职 业

工作单位

以上内容真实，如虚构伪造，愿承担法律责任。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日

接生人员所在单位意见： 该同志是我单位工作人员，身份属实。 法人代表签字： (单位公章) 年 月 日

附件10

新生儿出生情况证明

(助产单位病历档案遗失提交资料)

新生儿姓名： ;性别： ;于 年 月 日 时 分在我院(单位)出生。

出生地： 省 市 县(市、区)。

出生孕周： 周;出生体重： 克;出生身长： 厘米。

母亲姓名： ;年龄： ;国籍： ;民族： ;

有效身份证件号码：

父亲姓名： ;年龄： ;国籍： ;民族： ;

有效身份证件号码：

接生人员姓名： ;执业证号码： ;

有效身份证件号码：

新生儿父母或监护人(签名)：

接生机构(公章)：

附件11

《出生医学证明》换发申请表

产妇姓名		新生儿姓名
接生机构		出生日期
换发原因	打印错误□ 项目不全□ 私拆副页□ 未盖印章□ 非法印制□ 信息不实□ 其他原因□
信息变更情况要求	变更前：		变更后：
以上内容由申领人填写，真实无误，如虚构伪造，愿承担相应法律责任。 申领人有效身份证件种类与号码： 申领人与新生儿关系： 申领人签字： 年 月 日
原证编号
换发机构
换发人员				换发日期
相关证明材料列表
申请人提交的出生医学证明换发申请表（ ）亲子关系声明（ ）原出生医学证明正页、副页原件（ ）新生儿父母或监护人有效身份证件原件和复印件（ ）新生儿未上户，提供公安局未上户证明；已上户的提供户口本原件及复印件（）若领证人不是新生儿父母，需提交新生儿父母授权委托书及申领人有效身份证件原件和复印件（ ）需要提交的其他材料（ ）（上述材料请与换发的出生医学证明存根一起粘贴在此登记表后永久保存）

附件12

《出生医学证明》换发信息表

分 娩 信 息
产妇姓名			住院病历号				医疗机构名称
新生儿性别			出生时间		年 月 日 时 分
出生地点		市 区（县）						出生孕周		周
体重		克	身长		厘米			原证件编号：
以上内容签发人员填写或打印，核对正确无误后签字确认。 签发人员签字： 签发日期： 年 月 日
新生儿及其父母相关信息									申请换发原因(在相应序号□上打√)： 1.□户口登记机关提供相关证明不能进行出生登记而需变更新生儿姓名； 2.□当事人提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明，要求变更父亲或母亲信息； 3.□无效证件。
新生儿姓名
母亲信息	姓名			年龄
	国籍			民族
	有效身份证件类别：居民身份证□；护照□；其他_________
	有效身份证件号码：
	户口地址：
父 亲信息	姓名			民族
	国籍			年龄
	有效身份证件类别：居民身份证□；护照□；其他_________
	有效身份证件号码：
	户口住址：
新生儿办理出生登记情况：1.已办理 2.未办理
领证人	姓名			与新生儿关系
	有效身份证件号码：
	委托书： 1有 2无
以上内容由领证人按换证内容填写，信息必须真实，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 新生儿母亲签字:_____________ 新生儿父亲签字：____________ 领证人签字：___________________ 年 月 日
《出生医学证明》存根粘贴处

附件13

《出生医学证明》补发申请表

产妇姓名			新生儿姓名
分娩机构			出生日期
住院病历号			补发原因	1、遗失 2、被盗 3、其它
以上内容由申领人填写，请签字确认，并承担相应法律责任。 申领人身份证号： 申领人与新生儿关系： 申领人签字： 年 月 日
原证编号
补发机构
补发人员		（签字）		补发日期
相关证明材料列表
1、出生医学证明登报遗失声明，提交相关报刊。登报地点在县委宣传部常德日报桃源工作站（ ） 2、原出生机构出具的《新生儿出生医学记录》或相应的病历资料复印件，并加盖公章（ ） 3、原出生机构提供的原出生医学证明存根复印件（ ） 4、新生儿父母有效身份证件原件及复印件（ ） 5、新生儿未上户，提供公安局未上户证明；已上户的提供户口本原件及复印件（） 6、若领证人不是新生儿父母，需提交新生儿父母授权委托书及申领人有效身份证件原件和复印件（ ） 7、需要提交的其他材料（ ） 5、需要提交的其他材料（ ） （上述材料请与补发出生医学证明存根一起粘贴在此登记表上永久保存）

附件14

《出生医学证明》补发信息表

分娩信息

产妇姓名

年龄

岁

住院病历号

新生儿性别

出生时间

公历： 年 月 日 时 分

出生地

省 市 县（市、区）

出生孕周

周

出生体重

克

出生身长

厘米

以上内容根据《新生儿出生医学记录》由签发人员填写，经核对无误。 签发人员签字： 填表日期： 年 月 日

新生儿姓名及其父母相关信息

新生儿姓名

户口

随父□ 随母□

母亲信息

姓 名

年龄

民族

国籍

有效身份证件类别

居民身份证□ 护照□ 其他

证件号码

户口地址

父亲信息

姓 名

年龄

民族

国籍

有效身份证件类别

居民身份证□ 护照□ 其他

证件号码

户口地址

现在住址

联系电话

领证人

姓名

与新生儿关系

有效身份证件类别

居民身份证□ 护照□ 其他

证件号码

以上内容由领证人核对，确认无误，愿承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日

特殊情况说明： 领证人签字： 填表日期： 年 月 日

《出生医学证明》存根粘贴处

注：1填写信息表时，需提供新生儿父母身份证和户口本等有效证件原件。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名分别由签发人员和领证人填写，经确认无误后签字。

3.《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。

附件15

《出生医学证明》印章规格标准与式样

一、《出生医学证明》专用章

《出生医学证明》专用章为圆型印章，规格32㎜。雕刻内容分三个部分。上部沿印章外缘从左至右弧形排列“湖南省出生医学证明”;中部一横线，线上雕刻“专用章”，线下雕刻行政区划名称，如“长沙市”;下部沿印章外缘从左至右弧形排列医疗保健机构名称，如“人民医院”、“妇幼保健院”、“中心医院”。

二、《出生医学证明》补发专用章

《出生医学证明》补发专用章为圆型印章，规格32㎜。雕刻内容分三个部分。上部沿印章外缘从左至右弧形排列“湖南省出生医学证明”;中部一横线，线上雕刻“补发专用章”;下部沿印章外缘从左至右弧形排列区划名称加卫生行政部门名称，如“宁乡县卫生局”、“长沙市望城区卫生局”。

附件16

《出生医学证明》签发机构及印章备案表

签发机构 名 称			组织机构 代 码
法 定 代 表 人			联 系 电 话
分管领导 及其职务			联 系 电 话
通 讯 地 址			邮 政 编 码
管理责任 科室名称			办公电话
			电子邮箱
责任科室 负 责 人			手机号码
			电子邮箱
证件管理 责 任 人			手机号码
			电子邮箱
信息管理 责 任 人			手机号码
			电子邮箱
证 件 签 发 人			职务职称
			联系电话
印章使用 管 理 人			职务职称
			联系电话
印 章 启用时间			印 章 终止时间
出生医学证明专用章式样：		出生医学证明补发专用章式样：

单位盖章：

报备日期： 年 月 日

附件17

《出生医学证明》真伪鉴定申请书

(申请机构使用)

新生儿姓名		证件编号
签发机构名称
申请事由
申请经办人		负责人
申请鉴定机构（盖章） 年 月 日

附件18

《出生医学证明》真伪鉴定书

(鉴定机构使用)

新生儿姓名		证件编号
签发机构名称
申请鉴定的户口登记机关		申请日期
经办人 签字		负责人 签字
真伪鉴定结果 载体鉴定结果： 信息核实结果： 结 论： 真□ 假□ 鉴定机构（盖章） 年 月 日

注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。

附件19

《出生医学证明》管理使用情况年度统计表

单位名称(盖章)：报表年度

上一 年度 库存 数	当年 领证 数	当年使用情况												当年 底库 存数	当年机构内活产数
		医疗保健机构内出生的签 发 数				医疗保健机构外出生的签发数			废 证 数				合 计
		首 次 签 发 数	换 发 数	补 发 数	小 计	家庭 接生 员接 生的 签发 数	其他 情况 的签 发数	小 计	因打 印或 填写 错误 数	遗 失 数	其 他 原 因 数	小 计			男	女	性 别 不 明	合 计
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)	(15)	(16)	(17)	(18)	(19)

注：1、本统计表《出生医学证明》的数量单位为“张”。

2、表中逻辑关系：(6)=(3)+(4)+(5);(9)=(7)+(8);(13)=(10)+(11)+(12);(14)=(6)+(9)+(13);(15)=(1)+(2)-(14);

(19)=(16)+(17)+(18)

负责人：填表人：联系方式：填表日期：年月日

附件20

《出生医学证明》终身责任制承诺书

《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具、证明新生儿出生状况和血亲关系、具有法律效力的医学证明文书，对保护新生儿合法权利具有重要意义。本人承诺在《出生医学证明》管理和签发过程中依法履行相应职责，并终身承担相应责任。

1.自觉遵守法律法规，严格执行《出生医学证明》相关管理规定。

2.秉持守法、敬业、诚信的职业精神，尽职尽责完成《出生医学证明》各项管理和签发工作。

3.拒绝和抵制利用职务之便盗取、转卖、签发虚假内容的《出生医学证明》等违法违纪行为，依法承担相应行政和法律责任。

4.对工作中知悉的个人信息应予保密。

本承诺书一式三份，一份由承诺人本人留存，一份由承诺人所在机构备案，一份由承诺人所在机构的卫生计生行政主管部门存档。

承诺人： 机构盖章：

年 月日

 

（文章为转载内容）