桃源县新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）

桃源县新型农村合作医疗大病保险

实施方案（试行）

     为进一步完善我县基本医疗保险制度，健全多层次城乡居民医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据湖南省发展改革委等七部门《关于印发〈湖南省城乡居民大病保险试点实施方案〉的通知》(湘发改医改〔2013〕589号)、常德市人民政府办公室转发市发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险试点工作实施方案》（常政办函〔2013〕90号）的通知精神，现制定桃源县新农合大病保险实施方案（试行）。

一、指导思想

以党的十八届三中全会精神为指导，全面落实科学发展观，坚持以人为本，进一步完善基本医疗保障制度，提高基本医疗保障水平，促进医疗服务质量提升，逐步解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”的突出问题。

二、基本原则

坚持落实科学发展观，进一步完善基本医疗保障制度，统筹安排，逐步解决因病致贫、因病返贫的突出问题。

坚持政府主导,专业运作，县合管办负责方案的制定和实施；中国人民财产保险股份有限公司常德分公司具体承办，通力协作，充分利用商业保险公司的专业优势，提高大病保险的运行效率。

坚持责任共担,持续发展，大病保险的保障水平、保障范围、办理程序等制度安排要与我县经济社会发展、医疗服务水平相适应，强化社会互助共济的意识和作用，合理确定保障范围和保障水平，规范运作，实现可持续发展。

坚持安全便捷、方便群众，合管办要按照各级主管部门的要求，科学制定好大病保险的报销模式和程序，既要保障基金运行安全，制度健康发展，又要因地、因人制宜的安排好服务流程，方便群众，把好事做好做实。

三、基金的归集与拨付

按照全市统一部署，我县2014年大病保险的筹资标准为20元/人， 从当年新农合基金中提取，不额外增加居民负担。在新农合基金中划转大病保险基金设立专项大病保险基金科目，按照与中标保险公司的相关合同条款拨付。大病保险基金按管理要求实行收支两条线，封闭运行。

四、保障内容

(一)保障对象。参加我县2014年新农合的参合居民。

(二)保障范围。

1.参加我县2014年新农合的居民，年度内因病住院费用在新农合补偿后，合规费用自负部分大于8000元的，可向中国人民财产保险股份有限公司常德分公司申请大病保险。

2.意外伤害、门诊（肾功能衰竭血液透析的除外）及《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》规定不予补偿的，不纳入大病保险范围。

3.大病保险办理时间与新农合补偿时间一致，办理日期不得超过次年3月31日。

（三）保障水平。

1.合规费用的确定，在县内定点医院住院其住院医疗费用的90%为大病保险的合规费用，县外医院住院其住院医疗费用的80%为大病保险的合规费用。

2.报销标准。

2014年，我县大病保险起付线为8000元。对合规医疗费用超过起付线的自付部分实行分段补偿,原则上医疗费用越高支付比例越高。年度最高报销金额不超过30万元。

自付 8000元（不含）—2万元（含）部分按50%予以补偿；自付2万元（不含）—5万元（含）部分按55%予以补偿；自付5万元（不含）—10万元(含)部分按60%予以补偿；自付10万元（不含）—20万元（含）部分按65%予以补偿；自付20万元（不含）以上部分按70%予以补偿。

五、保险机构的确定和合同签订

按常政办函〔2013〕90号文件精神，大病保险承办机构由全市统一招标确定。我县大病保险承办机构为中国人民财产保险股份有限公司常德分公司。保险机构以保险合同形式承办大病保险，与县合管办签订大病保险合同，合同期限为1年。

六、补偿流程

参保居民年度内住院费用经新农合补偿后，合规费用自负部分一次性达到大病保险起付标准的，可主动向中国人民财产保险股份有限公司常德分公司提出大病保险报销申请，对多次住院累计达到大病保险起付标准的，年底中国人民财产保险股份有限公司常德分公司应一次性主动向参保居民给予大病保险的补偿。

办理大病保险报销需要资料：

1.患者本人身份证（或户口本）原件，银行卡。

2.委托他人办理的，受托人带本人身份证原件、委托人身份证原件。

3.新农合补偿结算单。

4、医疗费用发票复印件。

5、出院小结或疾病诊断书。

中国人民财产保险股份有限公司常德分公司应当按照安全、便捷的原则科学设置补偿流程，保障安全，方便群众，及时办理。

七、监督管理

（一）建立定期考核检查制度。县合管办按照协议和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，监督商业保险机构履行合同，维护参合农民信息安全，对违法违约行为及时处理。还要会同财政、保监和审计等部门，做好大病保险资金的督导检查工作。

（二）加强对医疗机构和医疗费用的监管。县卫生局、县合管办对医疗机构、医疗服务行为和质量进行监管，严格控制不合理费用发生，对违纪违规行为进行严肃查处；商业保险机构密切配合县合管办对医疗机构开展督导检查。

  （三）建立社会多方参与的监督机制。商业保险机构要定期将履行服务协议情况，以及筹资标准、保障水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

县合管办组织相关专业人员定期或不定期地组织检查考核,确保大病保险规范运作。对商业保险机构补偿情况进行随机抽查,补偿案例年度抽查比例不低于10%。定期核查商业保险机构对大病保险资金的使用和结余情况,进行分析和风险预警。考核结果与资金拨付、协议续签、保险机构退出挂钩。要严厉打击和查处大病保险补偿过程中各种违法违纪行为,确保资金安全。

(四)加强联系,信息共享。商业保险机构要与县合管办建立定期联系制度,加强沟通协调,共享信息资源,共同研究、及时解决大病保险工作运行过程中出现的问题。要建立大病保险信息报送制度,明确专人,落实责任,做好信息报送工作。每月10日前商业保险机构要将大病保险补偿信息月报表报送至县合管办。  

八、工作要求

（一）加强组织领导。成立桃源县新型农村合作医疗大病保险试点工作领导小组。县委常委常务副县长任组长，分管副县长任副组长，领导小组下设办公室，地点在县合管办。县合管办要加强沟通协作，做好跟踪分析、监测评价等工作。

（二）搞好宣传。一是召开全县大病保险启动大会，为大病保险的实施工作营造良好的社会环境；二是通过多种宣传形式和途径，加强大病保险政策的宣传和解读，重点宣传好政策和报销程序，使惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持。

九、本方案从2014年1月1日起开始执行。