桃源县医疗保障局对县十八届人大二次会议第78号建议的回复

叶拥军代表：

    您提出的《关于优化城乡居民医疗保险工作的建议》收悉。现回复如下：

　　一、关于“个人参保缴费标准上涨过快，建议稳定个人参保缴费标准”

　　（一）居民医保筹资实行动态调整机制

　　根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，我县于2017年初整合新型农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。居民医保从建立之初，实行财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，资筹标准由国家按内定进行年度动态调整。目前全省资筹标准统一且在全国处于较低水平，我县城乡居民医保个人缴费标准严格执行国家及省级有关文件规定。《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2020〕

20号)明确要求：“为适应医疗费用增长和基本医疗需求提升，确保参保人员医保权益，2022年继续提高城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资标准。各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元，同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元”。

　　（二）缴费标准的提高主要用于提高参保群众待遇水平

　　居民医保制度建设完善过程中，筹资标准合理调整主要用于提高包括农村居民在内的参保群众待遇水平：一是待遇水平稳步提高。目前，居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70%左右，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍。二是待遇保障向门诊延伸和扩展。推进城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。截至2022年7月，我县共有6.22万高血压、糖尿病患者纳入门诊“两病”用药保障机制，政策范围内报销达到预期目标。完善门诊慢特病病种管理机制。已经明确将43个病种全部纳入门诊慢特病补助范围。2022年1-7月，全县城乡居民门诊慢特病就诊19989人次，基金支付2312.89万元。建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制。将48种临床价值高、患者急需、替代性不高的药品纳入“双通道”管理，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。2022年1-7月，全县申请“双通道”药品报销1258人次，基金支付736.4万元。三是居民大病保险全面实施。大病保险覆盖居民医保全部参保人群，在基本医保基础上对大病患者高额医疗费用给予进一步保障。四是基本医保药品目录稳步拓展。2000年以来，国家先后发布了5版医保药品目录，并自2017年起每年开展了国家医保药品目录准入谈判，目录内药品数量从1535个增加到2860个，用药保障范围不断扩大，医疗保障能力明显提升。

　　（三）现有筹资政策均衡个人与政府筹资缴费责任

　　我国居民医保基金收支总体上呈基本平衡的状态。在医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高的大背景下，筹资标准需合理调增，以支撑参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥。总体上看，居民医保当前筹资方式和办法起到了吸引城乡居民参保、巩固扩大参保覆盖面的积极作用，在增强城乡居民参保意识、巩固全民医保、提高保障水平等方面发挥了重要功能，为应对新冠疫情期间确保患者不因费用问题影响就医、保障疫苗接种费用方面提供了有力支持。

　　对于近期各方面反映城乡居民医保参保缴费标准上涨过快的情况，省医保、财政部门高度重视，从三个方面采取措施：一是继续向国家有关部门反映情况。比如，2021年1月，省医保局通过省政府办公厅向国办报送政务信息《湖南反映农村居民基本医保运行平稳但仍存在四方面问题值得关注》。反映了我省农村居民基本医保仍存在个人缴费逐年升高而报销比例与群众期望值存在差距等问题，并建议国家结合经济社会发展和农村居民经济承受能力，科学评估居民医保筹资结构，研究明确未来五年财政补助增长规划和个人缴费增长规划，并且尽可能减缓个人缴费增速或保持相对稳定，给广大参保群众一个相对明确的预期。指导各地根据筹资水平，按照“以收定支、收支平衡”的原则，合理确定待遇保障水平。二是探索建立稳定可持续筹资机制。省医保局表示将根据国家有关政策规定和我省经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求、城乡居民医保基金运行等情况，探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。三是加大对困难群众参保资助力度。为解决困难群众参保缴费负担较重的问题，对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参保个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、乡村振兴部门认定的防返贫监测对象(包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户)给予50%的资助。

　　二、关于“门诊药费报销难落实，建议门诊药费必须按政策报销”

（一）门诊医疗保障机制介绍。为规范城乡居民门诊医疗管理，提高城乡居民门诊保障水平，我省实行了普通门诊统筹、高血压糖尿病（两病）门诊待遇、门诊特殊病种、“双通道”药品门诊报销等多种保障方式。①普通门诊统筹待遇。对于符合用药范围的药品费用，按照70%的比例支付，一个年度最高可以报销350元，要求在户籍所在地乡镇卫生院门诊就医，每人每天最高报销50元，每人每月限报3次。②高血压、糖尿病（两病）门诊待遇。经医保部门确认的“两病”患者，符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用按照70%的比例支付，高血压患者每年最高报销360元，糖尿病患者每年最高报销600元。③门诊特殊病种。指诊断和治疗方案明确、病程较长、门诊医疗费用相对较高，需要在门诊长期治疗的特殊病种（含慢性病、重大疾病、罕见病）。为了减轻这类患者的医疗负担，医保部门对这类疾病实施不住院也可报销部分费用的政策。现有42种疾病纳入特殊病种门诊报销范围，支付限额从每年1000元到50000元不等，报销比例从70%到90%不等。④“双通道”药品。纳入“双通道”管理的药品为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。湖南省现有“双通道”管理的药品有180个。

（二）普通门诊统筹相关政策。根据《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》(湘医保发〔2019〕20号)、《关于完善基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（常医保发〔2019〕9号）等文件精神，县医保局、县卫健局、县财政局联合发布了《关于印发桃源县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施细则的通知》（桃医保发〔2020〕2号）文件，从2020年起，取消门诊个人家庭账户制度，实行门诊统筹待遇保障。按照“控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算、合理超支分摊”的原则，合理制定了普通门诊统筹包干预算方案。

（三）普通门诊统筹待遇保障。为解决门诊药费报销难的问题，我局将再对普通门诊统筹待遇政策进行更加深入的专题调研，督促基层医疗机构加强政策落实，确保参保群众都能按政策享受普通门诊医疗待遇保障。

    三、关于“要求县外参保居民提供参保证明难落实，建议取消提供县外参保证明”

近几年，为了落实参保全覆盖，避免城乡居民脱保、漏保情况的发生，按照属地管理原则，引导我县城乡居民（含中小学学生及学龄前儿童）以家庭为单位在户籍所在地参保。本县户籍的城乡居民在县外已参加职工医保或城乡居民医保的，提供参保缴费证明经核实后不重复参保。

　　从2019年开始，全国各省市陆续上线了统一医保信息平台，目前，医保信息平台已在31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，全国统一的医疗保障信息平台已基本建成。我县也于2021年8月上线了全省统一医保信息平台，对于县外参保信息的查询将更加便捷高效。我局针对提供县外参保证明费时费力、增加基层干部工作量的问题进行了专题研究，决定在2023年度参保筹资工作中，不再提交县外参保证明，切实减轻参保群众和基层干部的工作量。

感谢您对我县医疗保障工作的关心和支持！

　　　　　　　　　　　　　　　　2022年9月1日

签 发 人：张永红　　　　　　 　  　联 系 人：易奇锋

联系单位：桃源县医疗保障局　 　　　联系电话：6630103