申请人：朱云初，男，汉族，住湖南省桃源县黄石镇新铺村，联系电话：***********

委托代理人：朱少琳，女，汉族，住湖南省桃源县黄石镇新铺村，联系电话：************

被申请人：桃源县医疗保障局

法定代表人：张咏红   局长

地  址：桃源县漳江街道观音巷社区南街17号

申请人对被申请人于2021年10月20日作出的《关于咨询意外伤害住院报销政策的回复》（以下简称《回复》）不服，于2021年10月28日向桃源县人民政府申请行政复议。本府受理后，依法对该案进行了全面审查，现已审理终结。

申请人称：桃源县医疗保障局对其作出《回复》于法不符，请求依法责令被申请人桃源县医疗保障局按照《中华人民共和国社会保险法》等相关法律规定给付申请人住院期间医疗费用。

被申请人称：桃源县医疗保障局作出的《回复》属于信访回复件，按程序不属于行政复议范围，按实体交通事故不属于基本医疗保险报销范围，请求复议机关驳回申请人行政复议申请。

本府查明：2021年1月1日，申请人发生单方面交通事故，经治疗出院后，于7月6日向被申请人申请对住院期间的费用按规定进行报销的请求没有予以回复，后又通过县热线办请求解决上述问题。

2021年10月19日县热线办将申请人的诉求转办给被申请人，被申请人于2021年10月20日向申请人邮寄了《回复》，《回复》称对申请人住院医疗费用不属于基本医疗保险报销范畴，不予报销。

证明以上事实的有：申请人提交的《行政复议申请书》《申请人身份证复印件》《代理人身份证复印件》《授权委托书》《桃源县医疗保障局关于咨询意外伤害住院报销政策的回复》以及被申请人提交的《行政复议答复书》《桃源县医疗保障局关于咨询意外伤害住院报销政策的回复》《统一社会信用代码证书》《法定代表人身份证》《县热线办转办网页截图》《湖南省信访条例》《湖南省信访事项复查复核办法》《中华人民共和国社会保险法释义》《湖南省人民政府关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》《常德市人民政府关于印发<常德市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》《湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省财政厅 湖南省民政厅关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》《常德市医疗保险处关于转发省医保局<关于将意外伤害医疗费用纳入大病互助费支付的通知>的通知》《岳阳市医疗保障局 岳阳市财政局关于印发<岳阳市城乡居民意外伤害医疗保险实施方案>的通知》《永州市医疗保障局 永州市财政局关于印发<永州市基本医疗保险意外伤害管理办法>的通知》等。

本案争议的焦点是《回复》是否属于行政复议受理范围；单方交通事故是否属于基本医疗保险报销范围。

本府认为：从行政复议适用范围看，判断对一个信访回复不服是否可以申请行政复议，关键要看其是否符合《中华人民共和国行政复议法》受案范围的规定——具体行政行为。本案中，被申请人的信访《回复》对申请人申请事项的事实和行为性质都进行了认定，在本质上应属于行政行为，必然对原告的实体权利义务产生实质的影响，因此属于行政复议范围。也就是说，只要行政机关作出的行为，符合申请行政复议的规定，就可以复议。不论该行为的外在形式是什么，即使表现为信访《回复》也不能被阻挡在正规的法律救济程序大门之外。

从适用法律来看，首先，被申请人在《回复》中援引的相关政策文件已失效。《湖南省行政程序规定》（省人民政府令第222号）第五十一条“规范性文件有效期一般为5年。因实施法律、行政法规制定的规范性文件有效期需要超过5年的，最长不得超过10年。标注‘暂行’、‘试行’和部署阶段性工作的规范性文件，有效期不超过2年。有效期满的，规范性文件自动失效。起草单位应当在规范性文件有效期届满前6个月内进行评估，认为需要继续执行的，应当在有效期届满30日前重新登记、编号和公布，并重新计算有效期；需要修改后继续实施的，应当在有效期届满60日前进行修改，并按照制定程序办理。”本案中，被申请人作出《回复》的法律依据：《常德市城镇职工基本医疗保险诊疗项目暂行管理规定》（常劳社发〔2000〕012号）为标注 ‘暂行’的规范性文件，有效期最多为2年，后续一直没有重新登记、编号和公布，到现在早已失效；而《关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（湘人社发〔2016〕88号），通知明确写清了只适用2017年度城乡居民基本医疗保险相关工作要求，故对2021年度城乡居民基本医疗保险工作也不再适用。

其次，适用法律解释错误。违法行为是指一切违反国家的宪法、法律、法令、行政法规和行政规章的行为，其外延极为广泛。犯罪行为属于违法行为的范畴，也就是说犯罪行为是违法行为，但违法行为不一定是犯罪行为。犯罪行为，必须符合我国《刑法》关于犯罪的规定。本案中，被申请人将《中华人民共和国社会保险法释义》中对第三十条的释义“特别是对于故意伤害等犯罪行为，更不能由基本医疗保险基金代其承担责任。”中的‘犯罪行为’与慈利县交警大队龙潭河中队证明的“因朱云初操作不当，发生单方交通事故”中的‘违法行为’等同，是对‘违法行为’的缩小解释，属于适用法律解释错误。

再次，他市规范性文件仅有参考价值，不是本辖区行政机关行使行政行为的法律依据。

综上所述，被申请人作出的《关于咨询意外伤害住院报销政策的回复》属于行政复议受理范围，且《回复》内容适用法律错误。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项和《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十五条之规定，作出如下复议决定：

撤销被申请人于2021年10月20日作出的《关于咨询意外伤害住院报销政策的回复》具体行政行为，责令被申请人自收到本决定之日起60日内依法重新作出具体行政行为。

申请人如不服本复议决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向人民法院提起行政诉讼。  

桃源县人民政府

2022年1月19日